初診仮予約フォーム

初診とオンライン診療の仮予約となります。
仮予約をいただきましたら、改めて当院スタッフよりご連絡を差し上げます。

お名前必須
フリガナ必須
ご希望のご予約必須	初診オンライン診療・初診(保険診療)※スカイプ、LINE
お電話番号必須
メールアドレス必須		携帯のメールアドレスをご指定の場合、ドメイン指定受信を設定されてる方は、@tokyo-veinclinic.comのご登録をお願いします。また、メールの設定によって迷惑メールに振り分けられてしまう可能性もございます。あわせてご確認ください。
メールアドレス確認必須
当院からの連絡方法のご希望必須	お電話メール	ご入力のメールアドレスへの送信ができなかった場合は、メールでのご連絡をご希望されていても電話でご連絡させていただきますので、ご了承ください。
ご希望の診療・治療必須	下肢静脈瘤ハンドベイン点滴療法膝（PRP注射）シャントそけいヘルニアその他
紹介状必須	なしあり病院名
診察ご希望時間必須	いつでもいい午前午後	※木曜日は午前のみ
診察ご希望日必須	月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日	※膝（PRP注射）は第2、4土曜日午前のみ
お住まいの都道府県必須
その他ご要望	※点滴療法ご選択の方は、ご希望のメニューをご記入ください

について、同意の上送信します。